home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC-SIG: Essential Home & Business / PC-SIG - Essential Home and Business Collection.iso / 25 / 3 / 9 / LHARC2.EXE / 6100.XXX < prev    next >
Text File  |  1991-04-22  |  640b  |  13 lines
  1. #6100
  2. @001 Please state the name of the maker of this instrument:
  3. @002 Please state the name of the "attorney in fact":
  4. @003 Please state the street address of "attorney in fact":
  5. @004 Please state the city, state of "attorney in fact":
  6. @005 Please state the relationship of attorney in fact to maker:
  7. @006 Please state the name of substitute attorney:
  8. @007 Please state the substitute attorney's relationship:
  9. #6101 Do you desire to revoke other power's for health care?
  10. #6102
  11. @612 State the state where executed:
  12. @613 State the county where executed:
  13. @614 State the declarant's social security number: